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臨床情報「熱傷による自殺企図の臨床的特徴について」

今回は「熱傷による自殺企図の臨床的特徴について」です。

私が作成した論文より引用しています。

 救命救急センターには,事故,身体疾患の急性増悪,自殺などで多くの患者が搬送され,入院となっています。入院となる患者の中にはもともと精神科疾患の既往がある患者,入院後抑うつ気分,不安,不眠,せん妄などの精神症状が出現した患者,自殺企図で入院となった患者など精神医学的評価と治療的介入が必要な患者が多く存在します。精神症状のために身体治療が遅れたり,入院期間が延長することがあるため,救命救急センターでの精神科リエゾンの重要性は高まってきています。
 私の所属していた東海大学の高度救命救急センターは神奈川県西部のほぼ全域を対象とし,1次から3次までの救命救急医療を担当していました。平成20年は,7,040人(救急車6,743人,ドクターヘリ297人)の救急患者が搬送されています。その中で2,684人が救命救急センター病棟に入院となっています。また,救命救急センターにはBURNセンターがあるため熱傷患者の搬送も多く,重症熱傷の患者は31人でした。熱傷の患者は身体的にも重症であり,またその中にはBURNセンターという特殊な環境でも入院治療が続く患者が多いためにせん妄,うつ症状,不安,不眠などさまざまな症状が出現します。また熱傷患者の中には自殺企図患者が多く含まれており,自殺企図後の患者は全例精神科に依頼となり治療にあたっています。熱傷での自殺企図に関しては本邦ではその特徴に関してはあまり報告されていないのが現状です。東海大学病院では現在までに自殺企図患者に対する疫学研究や介入研究を行い,自殺企図患者の特徴やリスクファクターの抽出,新しい治療法の試みなどを通じて再企図防止のためのアプローチを行っています。
 今回我々は,自殺企図で救命救急センターに入院後精神科に依頼された熱傷患者を対象として,熱傷患者に対する精神科リエゾンの実態と熱傷患者の自殺企図の臨床的な特徴について後方視的に調査を行いました。

 結果として、熱傷による自殺企図群では、60歳以上の高齢者、男性の割合が優位に高く、ICU入院期間も優位に長かった。また気分障害を合併する割合も、熱傷による自殺企図群において優位に高かった。

 これらのことから、熱傷による自殺企図は身体的重症度が高い自殺方法であり、自殺既遂に至る可能性が高いと考えられます。BURNセンターでの治療も特殊であり、入院後に様々な合併症が発生するため、入院期間が長期化してしまうことが多い。また入院後の合併症が原因で死亡に至るケースも少なからずあります。

 そして熱傷による自殺企図の背景には、家族の問題、学業の問題、職業での問題、金銭問題、など社会的背景があるケースが多く、また気分障害、不安障害などなんらかの精神障害が合併している割合が高かった。再企図防止のためには、合併する精神障害の治療のみではなく、社会的な背景にも着目しそれらの改善を行わなくては、再企図を防ぐ確率を上げることはできないと思われます。


<コメント>
私の所属していた東海大学医学部付属病院精神科は、精神科入院病棟はなく、内科、外科、小児科など他の科で入院となった患者さんで、もともと精神科既往あったり、入院後になんらかの精神症状が出現した場合に精神科が治療を行う、精神科リエゾンを行っていました。その中で私は救命救急センターに搬送となった方を対象としてリエゾンを行っていました。治療担当となる方の半数以上は自殺企図の方であり、その中でもBURNセンターに入院となる熱傷による自殺企図を行った患者さんの治療は通常の治療とは異なる対応が必要なことが多かったことを覚えています。気道熱傷があったり、気管挿管されていたりすると発語することができないため筆談となることも多く正確な情報をとるためには本人の家族やBURNセンタースタッフとの綿密な連携が必要となります。またBURNセンター自体が特殊な環境であるため、入院後にせん妄、気分障害、不安障害、睡眠障害など多くの合併症を引き起こしますが、身体症状が重篤であるため、内服一つとっても慎重な判断が必要でした。リエゾンでは主科の治療を妨げてしまっては意味がありません。例えば入院後に出現した、せん妄(意識障害)に対する治療は抗精神病薬の投与を行うことがありますが、救命救急センターでの身体治療を行っている場合に使用しやすい薬とそうでない薬があります。それについても、後方視的研究やオープンスタディーを行い、論文にして発表してきました。
以前に比べると非鎮静系の抗精神病薬は多数使用可能となってきておりますが、せん妄に対して保険適応となっていないため今後もエビデンスの蓄積、国内臨床試験が必要なのだと思います。


1. Introduction
The annual suicide rate (25.8 per 100,000) has remained high in Japan after it initially exceeded 30,000 (31,755) in 1998 (National Police Agency, 2011); suicide is the seventh major cause of death in Japan.
Suicide by self-immolation is one of the most common methods of suicide in Asian countries, including the Middle East and India (Mabrouk, Mahmod Omar, Massoud, Magdy Sherif & El Sayed, 1999); this method of suicide was used by 1.6% men and 2.5% women in Japan in 2010 (National Police Agency, 2011). It has been reported that female gender, young age, low level of education, unemployed status, depression, and alcohol and substance abuse are associated with suicide by self-immolation (Lari, Jpghataei, Adli, Zadeh & Alaghehbandan, 2007; Lari, Alghehbandan, Panjeshahin & Joghataei, 2009; Uygur, Sever, Oksuz & Duman, 2009). However, until date, no reports have examined the characteristics of patients who attempted suicide by self-immolation in Japan. The aim of this study was to investigate the frequency and clinical features of suicide attempts by self-immolation in patients attending an emergency room in Japan.


3. Results
3.1 Background characteristics
The baseline characteristics of the patients are summarized in Table 1. Subjects were divided into two groups: self-immolation group and other methods group. The other methods included drug overdose (n = 404, 62.4%), toxin ingestion (n = 53, 8.2%), cutting/stabbing (n = 52, 8.0%), jumping from a great height (n = 49, 7.6%), carbon monoxide intoxication (n = 28, 4.3%), and hanging (n = 38, 5.9%). The mean age of patients in the self-immolation group was significantly greater than that in the other methods group. The ratio of elderly patients (age ≥60 years) and the ratio of men to women in the self-immolation group was significantly higher than these factors in the other methods group.

3.2. Psychiatric characteristics of suicide attempts by self-immolation
The proportion of patients with mood disorders was significantly higher in the self-immolation group than in the other methods group (Table 1). The average LOS at the hospital and ICU was longer in the self-immolation group than in the other methods group. The proportion of patients in a serious condition after the suicide attempt was significantly higher in the self-immolation group than in the other methods group.


4. Discussion
This is the first study to compare suicide attempts by self-immolation and by other methods by a structured interview of suicide patients in an emergency room in Japan. Fifteen of the 647 subjects (2.3%) who attempted suicide and were hospitalized due to these attempts had attempted self-immolation. In the self-immolation group, the mean age of patients, the ratio of elderly patients (age ≥60 years), and the rate of men to women in the self-immolation group were significantly higher as compared with those in the other methods group. Moreover, the proportion of patients with mood disorders was significantly higher and the average LOS in either the hospital or the ICU was longer in the self-immolation group than in the other methods group.
The ratio of elderly patients (age ≥60 years) and the ratio of men to women in the self-immolation group was significantly higher than these factors in the other methods group. In other countries, it has been reported that the age range of 20–29 years was the most common age for suicide attempts by self-immolation (Lari, Alghehbandan, Panjeshahin & Joghataei, 2009; Uygur, Sever, Oksuz & Duman, 2009). Some studies have reported that the proportion of females in patients with self-inflicted burns was higher than that in patients with accidental burns (Lari, Jpghataei, Adli, Zadeh & Alaghehbandan, 2007; Lari, Alghehbandan, Panjeshahin & Joghataei, 2009). This may indicate that old age males in Japan prefer suicide attempts by self-immolation than other methods of suicide.
Several studies have reported that the presence of mood disorders is an important factor for suicide by self-immolation (Lari, Jpghataei, Adli, Zadeh & Alaghehbandan, 2007; Uygur, Sever, Oksuz & Duman, 2009). Indeed, in this study, the rate of patients with mood disorders in the self-immolation group was significantly higher than that in the other methods group. After a suicide attempt, treatment of the mood disorder may be useful for preventing recurrent suicide attempts in Japan. While depressive disorders may be a significant risk factor for suicide by self-immolation, only 4 of the 11 patients (36.4%) in this study were diagnosed with depressive disorders before suicide attempts. Thus, relatively few of these patients had been diagnosed and treated for depressive disorders, highlighting the importance of screening and assessment of depression in patients by family physicians.
The following limitation of this study must be acknowledged. The number of cases was rather small, as only one institution was involved; therefore, accumulation of more data from multiple institutions is necessary.
In conclusion, 2.3% of hospitalizations of individuals who attempted suicide were related to self-immolation. Further studies are required to clarify the spectrum of clinical features of patients in Japan who attempt suicide by self-immolation.