「ひきこもり」について

「ひきこもり」を主訴に医療機関を受診するケースが昔から少なからず存在していると思いますし、私が臨床をはじめた頃と比較するとなんらかの精神医学的診断がつかない「ひきこもり」の相談は増えた印象はあります。本人が来院できず母親、ないしは家族のみが相談にくるケースも多くなってきています。

「ひきこもり」というのは診断名ではなく、状態像をあらわしているにすぎません。これまでも「ひきこもり」についてはこの国でも歴史的に検討されてきており、1960年スチューデントアパシー、1970年代逃避型抑うつ、1980年代社会恐怖、回避型人格障害、1990年代対人恐怖などが近接病態として考えられてきました。2000年以降は発達障害がはやりましたので、受容型の広汎性発達障害が話題としてよくあげられていました。

しかし最近では病名がつかない、つまりひきこもりを脱却するための答えが病気の中にはないケースが増えてきています。そのようなケースの多くは、生育歴を聴取すると、家族の支持機能は脆弱であることが多く、育ってきた環境の中に大人モデルが不在であることが多いです。つまり、こういう大人になりたいというモデルが存在していないということです。
昔は両親ではなくても親戚まで含めた家族の中や、学校、習いごとの先生、近所の人、などに大人モデルになりえる人が存在していたのだと思いますが、今はほんとにそのような機会にめぐまれないことが増えたと思います。その場合、クリニックの主治医や関係するスタッフはその役割を担う必要があります。このような場合、病気じゃないから病院には来なくていいですよでは、何も解決しません。

我々の法人で、多職種で患者さんとの接点を増やしているのは、こういうケースに対応できるようにするためでもあります。診断がつかなくても、誰かの助けを必要としている人が精神科に来る時代になりました。社会的背景に合わせてクリニックの役割も変化していく必要があります。そうでなければ我々の存在意義はなくなってしまいます。

また対人恐怖の概念は日本独特の文化背景に基づいており、海外では「Taijin kyofusho」とそのまま使用されています。DSMでの社会不安障害では対人恐怖は説明しきれないため、「甘え（Amae）」と同じように日本語がそのまま海外では使用されています。

日本で臨床をやる以上は日本独自に発展しが概念は知識として知っておく必要があると思います。以下に私が「ひきこもり」について考察したケースレポートをのせておきましたので、ご興味のある方は参照ください。


記事作成：医療法人永朋会　理事長　加藤晃司


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考察
今回我々は25年間ひきこもりを続け，最終的には両下肢の壊死をきっかけにはじめて精神科治療を開始したひきこもりの症例を経験した。本症例では，本人への力動的的精神療法や合併する精神疾患に対する薬物療法を行った。一旦精神症状は改善し当院外来へ通院するようになったが，その後治療が中断してしまった。以下にⅠ．本症例の診断，Ⅱ．本症例の治療，Ⅲ．本症例におけるひきこもりの検討，の順に考察を述べる。

Ⅰ．本症例の診断
入院時には強い抑うつ気分，意欲低下，焦燥，不安，そして明らかな希死念慮を認めており，DSM-Ⅳ-TRに基づいた診断としては，大うつ病性障害に該当した。また入院以前から，社会的状況に対する恐怖が持続的に存在しており，またその状況へ曝露すると不安が強くなり，同時に動悸，発汗，息苦しさ，などの症状も出現していた。これらの症状は家にいる時には認められず，社会的状況への曝露によって増悪し，DSM-Ⅳ-TRでは社交不安障害の診断基準を満たした。さらに，入院後に構造化面接であるSCID-Ⅱを施行したところ回避性パーソナリティ障害の診断を満たした。しかし，回避性パーソナリティ障害に関しては入院時のみSCID-Ⅱを施行しており，その後外来治療が中断されたため施行していない。
なお，鑑別疾患として広汎性発達障害があげられるが，母親の記憶があいまいであるものの聴取した生育歴上では対人相互性の障害，コミュニケーション障害そしてイマジネーション障害は認めらないため広汎性発達障害は除外した。またAQ-Jも24点であり，カットオフ値(26点)以下であった。また統合失調症や統合失調症質パーソナリティ障害も鑑別疾患として考えられる。統合失調症に関しは，これまでの経過の中で明らかな幻覚，妄想，自我意識の障害，などは認められておらず，「何か悪く言われている気がする」という被害関係念慮を認めるが確信はしていなかった。そして，症状の出現は社会的状況に暴露されている時に限定されていたため診断から除外した。また，統合失調症質パーソナリティ障害はSCID-Ⅱにて診断がつかなかった。
このように本症例はDSM-Ⅳ-TRの診断では，Ⅰ軸は大うつ病性障害，社交不安障害，Ⅱ軸は回避性パーソナリティ障害の診断を満たした。近藤らは｢社会的ひきこもり｣が見られたケースを対象にしてDSM-Ⅳに基づいて診断した結果，すべてのケースになんらかの診断がついたと報告している1）。また，小山らはある地域で生活しているひきこもり事例19例のうち，気分障害を7例(37％)，気分障害または不安障害10例(53％)を認めたと報告している2)。このようにひきこもりの中には何らかの精神医学的診断がつき，さらに精神科の受診には至っていない症例が多く存在する可能性が示唆される。

Ⅱ．本症例の治療
1．薬物療法
まず，DSM-Ⅳ-TRに基づいて診断された大うつ病性障害，社交不安障害に対して薬物療法を行った。両方の診断に対してfluvoxamine の投与を行った。fluvoxamine投与により精神症状は改善した。ひきこもりの中には何らかの精神障害が認められている可能性が高く，来院時に認められている精神障害を薬物療法で治療することはひきこもりの再発防止に重要であると思われた。

2．患者本人への力動的精神療法
入院中に週1-2回の面接を行い，ひきこもりに至った背景を振り返った。具体的には，患者本人からも生育歴を聞き，治療者と共に自分自身を振り返る作業を少しずつ行った。その結果，小さい時からがまんすることが多く，自分から要求することが少なかったことが判明した。小さい頃両親は共働きであり忙しく，また父親はわがままで何でも一人で決めてしまうため母親は意見を言うことはできず常に父親の顔色をうかがっており，母親は疲労していることが多かった。そのため本人は母親の負担にならないように，常に母親の顔色をうかがい母親が不安にならないように先回りして行動するようになった。また，本人から自己表現することが少ないため，両親からほめられることが少なく自己評価が低い状態が続いていた。さらに，母親以外の他者との関係においても同様の対人関係を築いてしまい，友だちとの関係でも積極的に関わることが出来なかった。つまり，今までに両親との関係で適切な2者関係を築くことができておらず，両親との間での，要求，交渉，そして折り合いをつけるという作業が行われていないために，他者との間で2者関係，3者関係を作ることができなかった。そのため本人にとってはがまんすることが多く,あきらめの連続であったと考えられる。これまでの対人関係での失敗の連続，さらには高校で勉強がついていけなくなり大学受験を失敗してしまったころから対人恐怖が出現するようになりひきこもりが始まっている。
以上のような問題点を本人と共に確認し，治療者との間で2者関係を築く作業を開始した。面接当初は無表情に話していたが，徐々に不安そうな顔をしたり，いらいらしたり，治療者に怒りをぶつけることが認められた。そして治療者との間で要求，交渉，そして折り合いをつけることができるようになり，少しずつ2者関係を築くことが出来るようになっていった。治療者は，本人が要求できた時には常に評価を返し，自己評価が低下しないようにした。
このような生育歴を振り返る作業を通じて，本人は次第に今回のひきこもりの要因を幼少期からの連続性がある問題としてとらえることができるようになった。本症例では本人から生育歴を振り返ることにより，現在のひきこもりに至る両親との関係から始まる連続性を確認することはできた。このように過去からの連続性を認識し，そのことを理解することで自らの問題に向き合うことができるようになったと考えられる。
　
Ⅲ．本症例におけるひきこもりの検討
1.本邦における「ひきこもり」をめぐる議論
本邦では類似した状態像として，スチューデントアパシー(Walters, 1961)，退却神経症(笠原, 1973) 3)や重症型対人恐怖症4)が報告されてきた。そして1980年代になりDSM-Ⅲで社会恐怖，回避性人格障害，小児期または青年期の回避性障害といった診断分類が導入された。また，90年代に入って社会的ひきこもり(齋藤, 1998) 5）に関心が集まるようになった。
2.本症例の検討
本症例の診断について上述したようにDSM-Ⅳ-TRで診断すると，社交不安障害をきっかけにひきこもるようになり,ひきこもりを続けるうちにうつ症状が増悪し,来院時には大うつ病性障害を合併していた。しかし，精神医学的診断はDSM-Ⅳ-TRやICD-10などの操作的診断だけでなく，従来診断で診断することができる。従来診断における病因論的分類は，その歴史的背景とともに精神病理的な理解のうえで非常に重要である6)。本邦における従来診断はドイツ精神医学の流れを汲んでおり，心因性，内因性，身体因性などといった基本的枠組みの中で議論されてきた。
本邦では社交不安障害に類似し，同様の社会的状況に関連した精神病理性について対人恐怖症の疾患概念の中で論じられてきた。対人恐怖症は1920年代に森田により提唱され，病態発生を神経質理論で説明した。1960－1970年代は，より重症の対人恐怖に関する精神病理学研究が行われ，笠原により「重症対人恐怖」が報告された4)。また，笠原らによって対人恐怖症の診断基準が作成されている7)。本症例の病態を従来診断の視点から考察すると，本症例は対人恐怖症の診断基準を満たし，対人恐怖症といえる。しかし25年間もひきこもるほど対人恐怖の中核症状が重度ではなく，中核群の示す自己の身体的欠陥(視線，体臭など)は認められていない。また，その欠点が相手に不快感を与えたのは自分の態度などから明白であるという確信(加害関係妄想性）も認められていない。従来から加害・忌避関係妄想を伴う，いわゆる重症対人恐怖の患者には時に長期のひきこもりが観察されてきた。しかし，本症例のように対人恐怖の中核症状が重度ではないのに重症型以上にたやすく他者とのかかわりをたってひきこもり，治療に難渋する症例があり，中村らはこうした一群の患者を「回避・引きこもりを特徴とする対人恐怖症」として報告した8)。多くの症例では全般的なひきこもりを呈し，家族以外の対人接触はほとんど存在せずひきこもりの期間はしばしば数年間に及ぶといわれている。
　「回避・引きこもりを特徴とする対人恐怖症」の人格特徴は中村らにより報告されている(表2)。この人格特徴をみると，①については本症例においても古典的対人恐怖症や自己視線恐怖などの一部の重症型に見られる強力性は乏しい。 ②，③，④も認められている。⑤については，内心で自己の成熟を望みながら同時に変化を恐れ回避するという心性は認められている。また古典的対人恐怖症とは対照的に「かくあるべき」だという自我理想はあいまいであり，本症例では古典的対人恐怖症や自己視線恐怖などの一部の重症型に見られる強力性は乏しい。重症型は，自己の身体的欠陥のために周囲に害を及ぼし，不快な印象を与えるという確信を中核的な特徴とするため，本症例は重症型対人恐怖とは原則的に区別されると考えられる。
さらに，DSM-Ⅳ-TRの診断と比較すると，本症例はDSM-Ⅳ-TRの診断では社交不安障害に該当する。しかし，上述したように対人恐怖症の診断基準にも該当し，重症例ではないため，「回避・引きこもりを特徴とする対人恐怖症」に近い病態であると考察した。このように，本症例は従来診断とDSM-Ⅳ-TR診断のどちらにもオーバーラップしており，病態を正確にとらえていくには両方の視点から多次元的に理解する必要があると考えられる。
3.ひきこもりの原因
ひきこもりの原因として考えられることは患者本人の幼少期から認められる不安の強さ，性格傾向の弱力性などの気質的要因があることである。加えて，生育歴上に認められる両親との関係に起因する環境因子の影響から，思春期以降に対人恐怖を発症したことである。本症例では幼少期より本人から要求することが少なく，また両親も子どもの要求には敏感でなく対人交渉のトレーニングを行ってこなかった経過がある。本人は両親以外の他者との対人関係において自ら要求や主張をすることができず，そのためがまんすることが多くあきらめの連続があったと考えられる。そして，あきらめることが多いため自己評価が低下し，おのずと本人は自己主張をせず対人接触を避けひきこもるようになったと考えられる。さらには，大学受験の失敗がさらに自己評価を低下させている。このように，本人の気質的要素に加え，幼少期からの両親との関係に起因する他者と適切な対人関係を築けないことがひきこもりの準備因子としてすでに存在していたと考えられる。
　このため，今回のひきこもりにつながる環境因子が患者の生育歴上に存在していると考え，親子の情緒交流の再構築を通じて家族による患者への支持機能を強化し，ひきこもりを改善することを治療の目標とした。しかし，母親への治療に関しては高齢ということもあり母親を変化させることは難しく，ひきこもりの原因のひとつと考えられる家族の支持機能を強化することはできなかった。そして，結果的には本人の精神症状は改善したものの，外来治療は中断されてしまった。
　斎藤らは，引きこもりの評価・支援に関するガイドラインにおいて，ひきこもりの支援には背景にある精神障害に対する治療だけではなく，地域連携ネットワークによる支援が必要であると報告している9)。具体的には，教育機関，保健機関，児童福祉機関，福祉機関，医療機関，NPO団体などの複数の専門機関による多面的なアプローチが重要である。それは，ひきこもり支援を行う時に，ある一つの期間だけではその支援が完結しないことがたびたびあるからであり，本症例も医療機関による精神障害の治療だけでなく，様々な社会資源を利用しつつ当事者の社会復帰と家族の立ち直りを目指した支援を行う必要があったと考えられる。

まとめ
ひきこもりは統合失調症，気分障害，不安障害，広汎性発達障害，パーソナリティ障害，精神遅滞などの多様な精神医学的背景によって生じる状態像である。 今回我々は対人恐怖症の特徴を有した社会不安障害によるひきこもりを経験した。 ひきこもりは対人恐怖症を越えて幅広く認められる行動パターンである。 現在ひきこもりを示しやすい青年たちが広く存在し，その中の一群が対人恐怖症的表現型をとると考える。
ひきこもりケースの中には精神科治療や，的確な診断を必要とする場合がある。 長期間のひきこもりのケースでも薬物療法が奏功し，ひきこもりが改善する場合もある。また，患者本人から生育歴を振り返り，ひきこもりに至った不適切な対人関係の形成過程を浮き彫りにしていくことも必要である。さらに，患者本人への治療だけでは不十分であり，ひきこもりを防ぐには家族の支持機能の強化は不可欠である。 また本症例では行われなかった，地域における複数の専門機関による多面的な支援が必要であると考えられる。
このようにひきこもりの治療には様々な要因を考慮に入れた包括的な介入が必要である。つまり，ひきこもりは多様な精神医学的背景を有する現象であり，その治療・援助方針について画一的に論じることは不適切であり，個々のひきこもりケースの精神病理学的背景に応じた支援・治療が必要であると考えられる。

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