今回は、「広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）と統合失調症について」です。

統合失調症と広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）は同時に存在しているケースが少なからずあると思います。

以下がDMS－Ⅴにおける統合失調症の診断基準です。

統合失調症の診断基準（DSM-5）
（A）以下のうち２つ（またはそれ以上）、おのおのが１カ月間（または治療が成功した際はより短い期間）ほとんどいつも存在する。これらのうち少なくともひとつは（１）か（２）か（３）である。
（１）妄想
（２）幻覚
（３）まとまりのない発語（例：頻繁な脱線または滅裂）
（４）ひどくまとまりのない、または緊張病性の行動
（５）陰性症状（すなわち感情の平板化、意欲欠如）

（B）障害の始まり以降の期間の大部分で、仕事、対人関係、自己管理などの面で１つ以上の機能のレベルが病前に獲得していた水準より著しく低下している（または、小児期や青年期の発症の場合、期待される対人的、学業的、職業的水準にまで達しない）。

（C）障害の持続的な徴候が少なくとも６カ月間存在する。この６カ月の期間には、基準Aを満たす各症状（すなわち、活動期の症状）は少なくとも１カ月（または、治療が成功した場合はより短い期間）存在しなければならないが、前駆期または残遺期の症状の存在する期間を含んでもよい。これらの前駆期または残遺期の期間では、障害の徴候は陰性症状のみか、もしくは基準Aにあげられた症状の２つまたはそれ以上が弱められた形（例：奇妙な信念、異常な知覚体験）で表されることがある。

（D）統合失調感情障害と、「抑うつ障害または双極性障害、精神病性の特徴を伴う」が以下の理由で除外されていること
活動期の症状と同時に、抑うつエピソード、躁病エピソードが発症していない
活動期の症状中に気分エピソードが発症していた場合、その持続期間の合計は、疾病の活動期および残遺期の持続期間の合計の半分に満たない。

（E）その障害は、物質（例：乱用薬物、医薬品）または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。

（F）自閉スペクトラム症や小児期発症のコミュニケーション症の病歴があれば、統合失調症の追加診断は、顕著な幻覚や妄想が、その他の統合失調症の診断の必須症状に加えて少なくとも１カ月（または、治療が成功した場合はより短い）存在する場合にのみ与えられる。
（DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル）

診断基準上でも（F）に記載されているように、広汎性発達障害があっても統合失調症を追加診断可能となっています。実際の臨床上でも併存している患者さんは少なからずいます。


＜ＰＤＤと統合失調症は鑑別できるのか？＞
鑑別のポイントは生育暦が重要！！！
心の理論：４歳
ＰＤＤ：９歳
この年齢で対人関係に過敏になる
↓
統合失調症は10歳前後で症状が顕在化する
ＤＳＭとは別に病態水準を考慮すべき
ＤＳＭだけでなく，病態水準を用いたダブルスタンダードで治療すべき

PDDは中核症状である対人相互性の障害が生育歴上で確認がとれなくてはいけません。統合失調症の生育歴もPDDとチェック項目上は似てくる部分もあるかもしれませんが、コミュニケーションの質的な障害があるのがPDDです。統合失調症単独疾患でそれは認められないはずですので、そのあたりが鑑別のポイントになってくるはずです。

例えば統合失調症単独例と、PDD＋統合失調症例では経過が異なることが多いですし、治療（抗精神病薬）への反応性も異なるように臨床上感じています。

このあたりは脳機能上の原因病巣が異なるからなのかもしれませんが、症状経過、治療反応は明らかに違うことがあるため、根本的な部分で違いがあるのではないかと感じています。

統合失調症の診断がついた時点で、単独例、PDD合併例ともに抗精神病薬内服のタイミングはそれほど異ならないと思いますが、臨床的な感覚としては症状の進行や経過、副作用は異なっていると感じています。それがなぜなのか、まだ自分でもよく分かっていませんし、研究成果としてもでていません。
エビデンス通りにやるのであればDSMやICDでも統合失調症の診断基準を満たした時点で内服をスタートしますが、私個人の意見としては自我漏洩症状がでてきたところで治療スタートしてもいいのではないかと考えています。
まだそのあたりはどのタイミングでの治療が予後にもっとも良い影響がでるのか、科学的な結論はでていないのが現状です。

しかしPDDを合併することで、典型的な統合失調症の経過と異なってくる可能性はあると思いますし、内服一つとっても効果、副作用も単独例、合併例では違いがあると思いますので、単独例なのか合併例なのかしっかりと診断をつけることが今後より重要になってくるのではないかと考えています。

今回は広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）と統合失調症の合併についての話でしたが、統合失調症自体がDSMの診断基準をみても感じるかもしれませんが、完全な単一疾患というよりは症候群というとらえ方になっていると思います。つまり、いくつかの異なる疾患を今は統合失調症群という中に入れて診断している可能性は高いと思いますので、ここからはさらに診断が細分化されてくるかもしれません。
診断とは一度決まったら終わりではなく、常に科学の進歩とともに変化していくものだと思います。

私も治療をなんらかの形で続ける以上は、それをやめるまで悩み続けるのだろうと思っています。


記事作成：加藤晃司（医療法人永朋会）
　　　　　専門：児童精神科（日本精神神経学会専門医、日本児童青年期精神医学会認定医、子どものこころ専門医）