今回は不安障害（PTSD、パニック障害、全般性不安障害）に対するTMS治療の有効性についてです。

PTSDに関してはエビセンスレベルの高い報告がされてきており、パニック障害、全般性不安障害に関しては有効性の報告ありますが、より大規模なRCTや、それを集めたメタアナリシスが必要であると思います。

しかしどの疾患も通常の外来治療では、薬物療法、心理療法、その併用療法が一般的であると考えられます。しかし治療抵抗性の場合、治療が長期化してしまい、日常生活に著しく支障がでていることが少なからずあるのではないかと思います。その場合に、もしかしたらTMS治療は停滞してしまった治療を先に進める一つのきっかけになる可能性はあります。
我々の各クリニックの外来でも、これらの不安障害の患者さんに対してTMS治療を行うことがありますが、それぞれ改善点は異なりますがなんらかの効果を認めるケースがあります。すべての不安障害の方に対して有効なわけではないと思いますが、治療選択肢が増えることで、よくなる患者さんは増える可能性があります。

以下に論文の内容についてのまとめと、原文を少し載せておきます。
ご参考にしてください。


医療法人永朋会　理事長
加藤　晃司



不安障害
心的外傷後ストレス障害（ＰＴＳＤ）、パニック障害（PD）、または全般性不安障害（ＧＡＤ）を有する患者は、神経学的過覚醒（例えば、パニックおよび全般性不安障害）または神経学的不安定性覚醒（例えば、ＰＴＳＤ）などの脳調節障害が認められます。抗うつ薬や心理療法はこれらの症状を和らげるのに役立ちますが、何人かの患者はまだ完全に従来の治療に反応しません
以下では、不安障害の治療のためのrTMS治療に関する最新のエビデンスをご紹介します。

PTSD、パニック障害、およびGAD
まずはPTSDに関する研究について報告します。合計64人の慢性患者を対象とした3つのRCT（ランダム化比較試験）を用いたメタアナリシスでは、PTSDの治療に関してDLPFC（背外側前頭前野）に対するTMSの有効性を評価し、プラセボと比較して治療後の不安およびうつ症状の有意な改善を認めた。このメタアナリシスによると、右側のDLPFCは左側の治療よりも効果的でしたが、高頻度と低頻度で明確な優位性は示されませんでした。一方、PTSDに対する系統的レビューにおいて、rTMSに対するグレード「A」のエビデンス（強力な科学的エビデンス）が報告されている。しかしこの結論は、幅広い患者選択基準、研究間の不均一性、およびサンプル数が少ないために、まだはっきとは優位性を確認されていません。その後、別の系統的レビューおよびメタアナリシスにより、PTSDに対してプラセボよりも背側前頭前TMSの優れた有効性が確認されています。しかしながら、研究間の不均一性は著しく高いので、結果を検証するために一様な介入プロトコルを用いた臨床試験が必要かもしれないと述べられています。
次にパニック障害およびGADに関してですが、これらの疾患に対するrTMS治療に関する研究は比較的少ないです。その中には、少量のサンプルを含むものもあれば、プラセボ対照を含まないものもありました。最近の系統的レビューには、パニック障害の増強治療としてのrTMSの有効性を評価するために、右DLPFC上で1Hz rTMSを使用する2つのパイロットRCTが含まれていました。結果はプラセボと比較してTMSの優れた効果を示さなかった。最新のレビューではrTMSがPTSD患者、特に慢性の治療抵抗性のPTSD患者にとって有益であることを示しています。ただし、研究間の不均一性を考慮すると、PTSDに最適なrTMSモダリティを確立するには、大量のサンプルで特定の均一な介入プロトコルをテストする必要があります。一方、PDおよびGADの治療におけるrTMSの有効性を明らかにするためには、よりよくデザインされたRCTが必要です。






Neurosci Bull. 2017 Dec;33(6):747-756. doi: 10.1007/s12264-017-0185-3. Epub 2017 Oct 24.

Updated Review on the Clinical Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Psychiatric Disorders.
Guo Q1, Li C1,2,3, Wang J4,5,6.

Anxiety Disorders
Patients with post-traumatic stress disorder (PTSD), panic disorder, or generalized anxiety disorder (GAD) suffer from brain dysregulation such as neurological over-arousal (e.g. panic and generalized anxiety disorder) or neurological instable-arousal (e.g. PTSD). Although antidepressant drugs or psychotherapy can help relieve their symptoms, some patients still do not fully respond to conventional
treatments. Thus, in the following we focus on the updated evidence on rTMS intervention for the treatment of anxiety disorders.
PTSD, Panic Disorder, and GAD
A recent exploratory meta-analysis with 3 RCTs totaling 64 chronic patients assessed the efficacy of TMS over the DLPFC for the treatment of PTSD, and found a significant improvement in anxiety and depressive symptoms after active rTMS compared to sham-TMS [50]. According to this meta-analysis, right-sided DLPFC was more effective than the left-sided treatment, but no clear advantage was shown in high versus low frequency. Meanwhile, similar findings were reported in a systematic review of complementary and alternative medicine for PTSD, with grade ‘A’ evidence (strong scientific evidence) for rTMS [51]. However, this conclusion remains to be confirmed due to the broad patient inclusion criteria, the heterogeneity among studies, and the small sample sizes. Later, another systematic review and meta-analysis confirmed the superior efficacy of dorsolateral prefrontal TMS over sham TMS on PTSD, with 5 RCTs totaling 118 patients [52]. However, the authors stated that the between-study heterogeneity was remarkably high, so clinical trials with uniform intervention protocols might be needed to verify the results. Studies on rTMS treatment for panic disorder and GAD are relatively scarce. Among them, some included small samples and others did not include placebo controls. A recent systematic review in Cochrane Library included two pilot RCTs using 1-Hz rTMS over the right DLPFC to evaluate the efficacy of rTMS as an augmentation treatment for panic disorder. The results showed no superior effect of active TMS as compared to sham [53]. The updated evidence in our review indicates that rTMS is beneficial for patients with PTSD, especially for those with chronic, treatment-resistant PTSD. However, considering the heterogeneity among studies, specific uniform intervention protocols need to be tested in large samples to establish the optimal rTMS modality for PTSD. On the other hand, more well designed RCTs are needed to clarify the efficacy of rTMS in treating PD and GAD.